様式第2号(第5条関係)
土地買取希望申出書
　　　年　月　日
神埼市長　　　　　　　　　　様

土地買取希望申出者	住所		
	氏名	㊞	
公有地の拡大の推進に関する法律第5条第1項の規定に基づき、下記のとおり申し出ます。

記

１　土地に関する事項
所在及び地番	地目	地積	当該土地に存する所有権以外の権利	
			種類	内容	当該権利を有する者の氏名及び住所	
		㎡				

２　当該土地に存する建築物その他の工作物に関する事項

所在及び地番	
用途	構造の

概要	
総面積	当該建築物等
の所有者の
氏名及び住所	当該建築物等に存する所有権以外の権利	
					種類	内容	当該権利を有する者
の氏名及び住所	
			㎡					

３　買取り希望価額
	土地	建築物その他の工作物	合計	
買取り希望価額	円	円	円	

４　その他参考となるべき事項

備考1　「地目」の欄には、田、畑、宅地、山林等の区分により、その現況を記載すること。
　　２　「地積」の欄には、土地登記簿に登記された地積を記載すること。実測地積が知れているときは、当該実績地積を「地積」の欄にかっこ書きで記載すること。
　　３　「内容」の欄には、存続期間、地代等当該権利の内容をできる限り詳細に記載すること。
　　４　申出をする者、土地に存する所有権以外の権利を有する者又は当該土地に存する建築物その他の工作物に関し所有権若しくは所有権以外の権利を有する者が法人である場合は、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
　５　お預かりした個人情報は、公有地の拡大の計画的な推進を図るため、土地の買取り協議に係る審査にのみ利用し、ご本人の承諾なしに第三者に提供することはありません。
　　　　なお、個人情報に関するお問い合わせは、神埼市役所総合政策課企画係までお願いします。
電話：0952-37-0102(直通)　e-mail：kikaku@city.kanzaki.lg.jp

土地の所有地、見取図

◎	方位、土地の境界、周辺の道路、公園、河川、その他
◎	公共施設等により土地の位置及び形状を明らかにした簡単な見取図とする。	
以下届出者は記入しないでください。
受付市名	受　　　付	登録番号	
神埼市	　　　　年　　月　　日	第　　　　号