様式第2号(第9条関係)

　　　　　(表面)	　	　	 (裏　面)	
子どもの医療費受給資格証	　	
注　意　事　項

１　この証は、子どもの医療費の給付を受けることができることを示す証ですから、大切に保持してください。
２　保険医療機関等で子どもが治療を受ける場合は、その窓口で個人番号カード又は資格確認書等とともにこの証を提示してください。
３　保険医療機関等(薬局を除く。)及び保険者ごとに、入院は、ひと月に1,000円を上限とします。また、入院外についてはそれぞれひと月につき月500円を上限として2回負担してください。
４　子どもの住所、氏名、加入医療保険又はその内容に変更があった場合は、神埼市こども家庭課で変更の手続をしてください。
５　助成期間終了及び転出等の理由により受給資格を喪失した場合は、速やかに返納してください。
６　医療保険の給付対象とならないものは、本人の負担となります。
７　この証は、佐賀県内の保険医療機関等及び神埼市の指定する県外保険医療機関等で、利用できます。
８　詳しくは、神埼市こども家庭課にお尋ねください。
電話　０９５２－５２－１１１１(代表)

　		
受給者番号	　	　	　	　	　	　	　		
子ども	氏名	　	男・女		
	生年月日	年　　　月　　　日　　		
	住所	　		
有効期間	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで		
自己負担額	入院	医療機関毎にひと月当り1,000円限度		
	通院	医療機関毎にひと月当り上限500円を2回迄		
	調剤	負担なし		
交付年月日	年 　　　月　　　日		
発行機関名
及び印	
神埼市
長之印

　　　　　　神埼市長		
公費負担者番号	8	1	4	1	0　	1　	0　	2