様式第6号(第10条関係)
時間外勤務制限請求書
請求年月日　　　　　年　　月　　日
神埼市長　　　　　　　　　様	
次のとおり	
□　養育

□　介護	のため時間外勤務の制限を請求します。		

請求者　　所属　　　　　　職　名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　	
１ 請求に係る子又は要介護者	氏名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　(要介護者の続柄：　　　　　　　　　)	
	子の生年月日	　　　　年　　月　　日生(□出産予定日)	
	養子縁組の効力が生じた日	　　　　年　　月　　日	
２ 要介護者の状態及び具体的な介護の内容		
３ 請求に係る期間	　　　　　　年　　月　　日から

□　1年　　□　1年に満たない期間(　　月)	
(注)
１について
　「子の生年月日」欄及び「養子縁組の効力が生じた日」欄は、子を養育するために請求する場合において記入する。なお、請求に係る子が請求の際に出生していない場合には、「子の生年月日」欄に出産予定日を記入し、□出産予定日にレ印を記入する。
２について
　この欄は、要介護者を介護するために請求する場合において記入する。
３について
　1年に満たない期間を請求する場合には、（　）内に月数を記入する。