様式第1号(第17条関係)
端末装置時間外使用申請書
年　　月　　日　　
　運用管理者　様
部　　　　　　課長(室長)　　　　　　　　　　印　　

　次のとおり、端末装置の時間外使用を承認したいので、神埼市電子計算組織の管理運営に関する規則第17条第5項の規定により申請します。

使用する係名	　	担当者名	　	
操作する職員等	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
使用する端末装置	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
使用予定日	時間	備考	
　　年　　月　　日(　)	　　　時　　　分～　　　時　　　分	　	
　　年　　月　　日(　)	　　　時　　　分～　　　時　　　分	　	
　　年　　月　　日(　)	　　　時　　　分～　　　時　　　分	　	
　　年　　月　　日(　)	　　　時　　　分～　　　時　　　分	　	
　　年　　月　　日(　)	　　　時　　　分～　　　時　　　分	　	
使用目的(業務名)	　	
特記事項	　	
　※午後3時までに係ごとに内容を記入して申請書を提出してください。(FAX可)

　※総合政策課処理欄　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
管理者印	係員印	時間外データ更新日時及び処理の内容