様式第４号（第6条関係）

神埼市本人通知制度登録（変更・廃止）届出書
神埼市長　　様
年　　月　　日
申請者	住　所	〒　　　－	
	氏名又は通称		
	連絡先		
【申請者の区分　１．本人　２．法定代理人　３．法定代理人以外の代理人】

神埼市住民票の写し等の第三者請求に係る本人通知制度実施要綱第６条の規定に基づき、次のとおり登録の（内容の変更・廃止）を届け出ます。
登録をしている人			
	生年月日	　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	性別	男　・　女	
	内容変更	氏名　・　住所　・　本籍　・　その他（　　　　　　　）	
	変更前		
	変更後		
　
代理人等が申込みをする場合は、次の欄も記入してください。
代理人	区　分	１　未成年者の法定代理人　２　成年後見人の代理人　３　委任状	
			
	住　所		

※次の欄は記入しないでください。
受付	登録	記載	本人等の確認書類	備考	
				□マイナンバーカード　　□運転免許証　　　　　　
□健康保険の資格確認書　□パスポート
□その他