様式第１号（第4条関係）

神埼市本人通知制度登録申請書
神埼市長　　様
年　　月　　日
申請者	住　所	〒　　　－	
	氏名又は通称		
	連絡先		
【申請者の区分　１．本人　２．法定代理人　３．法定代理人以外の代理人】

神埼市住民票の写し等の第三者請求に係る本人通知制度実施要綱第４条の規定に基づき、次のとおり登録を申請します。
通知を希望する人			
	生年月日	　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	性別	男　・　女	
	住　所		
	本　籍		筆頭者		
	連絡先	□自宅　　□携帯　　□勤務先	
　
代理人等が申請する場合は、次の欄も記入してください。
代理人	区　分	１　未成年者の法定代理人　２　成年後見人の代理人　３　委任状	
			
	住　所		

※次の欄は記入しないでください。
受　付	登　録	記　載	本人等の確認書類	備　考	
				□マイナンバーカード　　□運転免許証　　　
□健康保険の資格確認書　□パスポート
□その他