様式第26号(第19条関係)
自立支援医療受給者証	
公費負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
自立支援医療費受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　		
受診者	氏名	　	性別	生年月日	
			男・女	　	
	住所	　	
	被保険者記号番号	　	保険者名	　	
	保護者(受診者が18歳未満の場合記入)	氏名	　	続柄	
				　	
		住所	　	
指定医療機関名	　	　	所在地	　	
	　	　	所在地	　	
	　	　	所在地	　	
	　	　	所在地	　	
	　	　	所在地	　	
公費負担の対象となる障害	　	重度かつ継続	該当・非該当	
医療の具体的方針	　	
特定疾病療養受療証
※　	　　　　　　　　　　　　有　・　無	
自己負担上限額	　　　　　　　　　　月額　　　　　　　　　　　　円	
有効期間	　　　　　　　　　　　　　　から　　　　　　　　　　　　　　　　　まで	
　　上記のとおり決定する。
　　　　年　　月　　日

神埼市長　　　　印　　　　	

※　：人工透析を受ける方については、本受給者証と併せて特定疾病療養受療証を医療機関窓口に提出すること。