様式第25号(第18条関係)
自立支援医療費(育成医療・更生医療)支給認定申請書(新規・再認定・変更)
※1　　　　　　　　　　　　　　	
障害者・児	フリガナ	　	性別	男・女	年齢	歳	生年月日	
	受診者氏名	　					年　　　月　　　日　　	
	フリガナ	　	電話番号	　	
	受診者住所	　			
	個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
受診者が１８歳未満の場合	フリガナ	　	受診者との関係	　	
	保護者氏名	　			
	フリガナ	　	電話番号
※2	　	
	保護者住所
※2	　			
	保護者個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
負担額に関する事項	受診者の被保険者記号番号	　	保険者名	　	
	受診者と同一保険の加入者	　	
	受診者と同一保険の加入者個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	該当する所得区分
※3	生保　・　低1　・　低2　・　中間1　・　中間2　・　一定以上	重度かつ継続※4	該当　・　非該当	
　　身体障害者手帳番号	　	
受診を希望する指定自立支援医療機関(薬局・訪問看護事業者を含む)	医療機関名	所在地・電話番号	
	　	　	
受給者番号　※5	　	

　　私は、上記のとおり、自立支援医療費の支給を申請します。

　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　※6
　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　神埼市長　　　　　　　様	
※1　該当する医療の種類及び新規・再認定・変更(自己負担限度額及び指定医療機関の変更認定の申請の場合)のいずれかに○をする。
※2　受診者本人と異なる場合に記入。
※3　チェックシートを参照し、該当すると思う区分に○をする。
※4　チェックシートを参照し、該当すると思う区分に○をする。
※5　再認定または変更の方のみ記入。
※6　申請者氏名については、記名押印又は自筆による署名のいずれかとすること。

ここから下の欄には記入しないでください。
　自治体記入欄
申請受付年月日	　	進達年月日	　	認定年月日	　	
前回所得区分	生保　・　低1　・　低2　・　中間1　・　中間2　・　一定以上	重度かつ継続	該当　・　非該当	
今回所得区分	生保　・　低1　・　低2　・　中間1　・　中間2　・　一定以上	重度かつ継続	該当　・　非該当	
所得確認方法	　個人番号　　　　市町村民税課税証明書　　　市町村民税非課税証明書　　　　標準負担額減額認定証
　生活保護受給世帯の証明書　　　その他収入等を証明する書類(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
前回の受給者番号	　	今回の受給者番号	　	
備考