様式第4号(第９条関係)
子どもの医療費受給資格証再交付申請書

　	年　　月　　日	
　(あて先)神埼市長
　	申請者
(保護者)	住所	　	
		氏名	㊞　
(子どもとの続柄　　　　)
　℡　　　　－　　　－	
　下記の子どもに係る子どもの医療費受給資格証の再交付を申請します。
記
受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	
子ども	ふりがな	　	男・女	生年月日
年　　月　　日	
	氏名	　			
	住所	　	
医療保険	保険種別	協・組・船・共・国	
	被保険者記号番号	　	　	
	保険者名	　	
	付加給付	有・無	
再交付の理由	※該当する番号に○を付けてください。
　1　紛失
　2　汚損・破損
　3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
備考