様式第1号(第９条関係)
子どもの医療費	受給資格登録
受給資格証交付	申請書	
　	年　　月　　日	
　(あて先)神埼市長
　	申請者
(保護者)	住所	　	
		氏名	㊞　
(子どもとの続柄　　　　)
℡　　　　－　　－	
		個人番号		
　子どもに係る医療費の助成を受けたいので、次のとおり子どもの医療費受給資格の登録及び子どもの医療費受給資格証の交付を申請します。
子ども	ふりがな	　	男・女	生年月日
年　　月　　日	
	氏名	　			
	個人番号				
	住所	　	
	ふりがな		男・女	生年月日
年　　月　　日	
	氏名				
	個人番号				
	住所		
医療保険	保険種別	協・組・船・共・国	
	被保険者記号番号	　	　	
	保険者名	　	
	被保険者氏名		被保険者の個人番号		
	付加給付	有・無	
備考