様式第7号(第5条関係)
ひとり親家庭等医療費助成金申請書
年　　月　　日　　
　(あて先)神埼市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　
(受給者) 氏名　　　　　　　　印　　

　下記のとおり医療費の給付を受けたく申請します。
［申請者記入欄］
受給資格証記号番号	　	加入保険	被保険者氏名	　	
患者との続柄	　		被保険者記号番号	　	
患者の生年月日	　		保険名	　	
［医療機関等記入欄］
保険診療額(領収)証明	
患者氏名	　	
診療月	　　　　年　　月分(入院がある場合は、入院日数　　日)	
　	入院	入院外	歯科	調剤	
保険診療総点数	点	点	点	点	
公費負担点数	点	点	点	点	
保険診療一部負担額	円	円	円	円	
食事療養費標準負担額	円	　	円	　	
訪問看護利用料	　	円	　	　	
　上記の金額を受領しました。
　　　　年　　月　　日
医療機関等所在地　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　	
［市町村記入欄］
給付決定額	
　	一部負担金額	高額療養費	付加給付額	給付額	
保険診療	円	円	円	円	
食事療養費標準負担額	円	　	円		
訪問看護利用料	円	円	円