様式第5号(第3条関係)
　	証番号	　	
ひとり親家庭等医療費受給資格更新申請書	
助成対象者	
氏名	続柄	生年月日	同居別居	氏名	続柄	生年月日	同居別居	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
加入医療保険名	
保険の名称	　	被保険者記号番号	　	
被保険者名	　	附加給付の状況	　	
発行機関の名称	　	
所在地	　	
所得額	　	児童扶養手当母子福祉年金記号番号	　	
　　上記により更新されるよう申請します。

　　　　年　　月　　日
　　神埼市長　様
申請者　　住所　　　　　　　　　　
(受給者)　氏名　　　　　　　　　　	

同意書

資格認定又は助成額の決定に関して世帯の課税資料等を閲覧することに同意します。
また、保険者に対し附加給付、高額療養費等の支給状況を確認することに同意します。
年　　月　　日　
氏名　　　　　　　　印　	
※　決定欄	該当	ア　死亡
イ　離婚
ウ　遺棄
エ　生死不明
オ　廃疾
カ　拘禁
キ　未婚の母
ク　その他	非該当	ア　所得制限
イ　児童の年齢超過
ウ　配偶者がいるようになった
エ　その他
　　(　　　　　　　　)	
　注意　※印の欄は記入しないでください。