様式第2号(第3条関係)
(表面)

ひとり親家庭等医療費受給資格証
　	
番号	受給者	氏名	　	
　		住所	　	
受給資格者	氏名	続柄	生年月日	備考	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
有効期限	　	

神埼市長　　　　　　　　印　	

(裏面)

注意事項

(1)　この証で、お医者さんにかかるときは、個人番号カード又は資格確認書等といっしょに窓口に提示してください。

(2)　加入保険又はこの証に記載してある事項に変更があったときは、速やかに神埼市に届け出てください。

(3)　交通事故など第三者の行為によって生じた病気やけがで診療を受けるときは、神埼市に届け出てください。

(4)　死亡・転出等により受給資格を失ったときは直ちにこの証を返還してください。

(5)　この証は他人に貸したり、譲渡したり、また担保にしてはいけません。

(6)　偽り、その他不正行為で助成を受けたときは費用を返還させることがあります。