様式第５号（第１０条関係）

年　　月　　日

神埼市長　　　　　様

申請者　所　在　地　　　　　　　　　　　　　
名　　　称　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　㊞

神埼市保育体制強化事業費補助金交付請求書

神埼市保育体制強化事業費補助金交付要綱第１０条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　補助事業の名称　　

２　補助金の請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

内　　訳　　確定額　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　交付決定額　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　既交付額　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　残額　　　　　　　　　　　　　　　　円

３　振込先
金融機関名		
預金種別		
口座番号		
口座名義