(様式第5号)(第4条関係)
医療機関コード	市町コード	
	412104	

令和　　年　　月　　日　

佐賀県市町乳がん検診広域化事業請求書

　神埼市　様

医療機関の　　　　　　　　　　　　
所在地・名称　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　

　標記の事業を以下のとおり実施したので、請求します。
　なお、下記に掲げる金額は、消費税及び地方消費税相当額を含む額とする。
【請求額(令和　　年　　月検診実施分)】
区分	単価(円)	件数	請求額(円)	
1　一般	1	○乳がん検診(1方向)				
	2	○乳がん検診(2方向)				
2　クーポン	1	○乳がん検診(1方向)				
	2	○乳がん検診(2方向)				
3　無料	1	○乳がん検診(1方向)				
	2	○乳がん検診(2方向)				
合計