様式第1号(第4条関係)	乳がん検診受診票(乳がん検診広域化事業)			
				6	1		
市町コード	市町名	医療機関コード		医療機関名		

令和

検診日		料金区分	　　　　　1　　一般　　　　　2　　クーポン　　　　　3	　　無料
(生／非／高／年)	

	検診区分	　　　　　1　　一方向　　　　　2　　二方向	　保険の種類　　　　　国保　　　　　　　　その他	
			年			月			日				

(住民票の)住所
	
(フリガナ)	生年月日
　昭和　　　　年　　　月　　　日　(　　　歳)
(年度末年齢)　　　	電話番号(携帯など連絡がつきやすいもの)	
氏名
			
【検診情報の利用】	この検診で得られた情報は、あなたの健康状態の把握(精密検査や治療等)のほか、個人を特定する情報を除いたうえで、がん検診の精度管理や疫学的な調査・研究などに活用する事があります。また、個人情報の取扱いについては、当該市町の個人情報の保護に関する条例を遵守します。　※市町が実施するがん検診の対象外であった場合、全額自己負担となります。	
【同意欄】	　私は上記の説明について、同意します。　本人署名【　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】	
※太枠内のあてはまる項目に　　　をご記入ください。
【確認事項】
　　　ペースメーカー挿入　　　豊胸手術後　　　　　　　妊娠中　　　　　　　授乳中　　　　　　　VPシャント造設　⇒　受診不可	
　　　　※今年度(4月から3月)に市町が実施する乳がん検診(集団・個別のいずれか)を受けましたか。	　いいえ　　　　　以下の問診へすすんでください。	
　　　は い	　　今回は、市町の乳がん検診は対象外です。
(※受診された場合は、全額自己負担となります。)		
【受診歴】　今までに乳がん検診を受けたことがありますか。	【妊娠経験】	身長	体重	
　　　ない　　　　　ある	＊前回の受診(　　　　年　　月頃　・　不明)
＊前回の受診場所(集団検診・医療機関・その他)
※不明の場合は医療機関から市町に照会してください。	　　　ない　　　　　ある　　妊娠(　　　　回)	cm	kg	
		【出産歴】
　　　ない　　　　　ある　　分娩(　　　　回)
【授乳歴】
　　　ない　　　　　ある　　(　母乳のみ　・　混合　)
【初潮年齢】
　　　　　(　　　　　歳)
【月経の有無】
　　　ない　　　閉経　(　　　　　歳)　(　更年期　・　手術　・　その他　)
　　　ある　　　最近の月経(　　　　月　　　日　～　　　　月　　　日まで)	
今までに精密検査が必要といわれたことがありますか。
　　　ない　　　　　ある　　　(西暦　　　　年　　　月頃)		
　　　　　　　結果について　　　　異常なし　　　　	異状あり診断名	(　　　　)		
【既往歴】　今までに乳房疾患にかかったことがありますか。
　　　ない　　　　　ある　　(病名　　　　　　　　)　(右　・　左　・　両方)
　　　　　　　　　手術　　　　ない　　　　　ある　　(右　・　左　・　両方)		
【家族歴】　血縁の方で乳がんにかかった人がいますか。
　　　ない　　　　　ある　　(祖母・母・姉妹・子・その他：　　　　　　　)		
【乳房の状態】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　いつからありますか
しこりの有無　　　　　　　ない　　　　　　ある　　　(　　　右　　　　　左　　　　　両方　　　　)　　　　　年　　　　ケ月前から
搾った時の分泌物　　　　　ない　　　　　　ある　　　(　　　右　　　　　左　　　　　両方　　　　)　　　　　年　　　　ケ月前から
痛みの有無　　　　　　　　ない　　　　　　ある　　　(　　　右　　　　　左　　　　　両方　　　　)　　　　　年　　　　ケ月前から
その他、乳房について　　　ない　　　　　　ある　　　(　　　右　　　　　左　　　　　両方　　　　)　　　　　年　　　　ケ月前から
気になる症状等	
【自己触診】　　　　　　　していない　　　している　(　　　毎月　　　　3ケ月毎　　　6ケ月毎　　)	

【読影結果①】
乳腺評価　　　　高濃度　　　不均一高濃度　　　乳腺散在　　　脂肪性	【読影結果②】
乳腺評価　　　　高濃度　　　不均一高濃度　　　乳腺散在　　　脂肪性	
フィルム評価　　良好　　　　不良(体動・撮影条件・ポジショニング・その他)	フィルム評価　　良好　　　　不良(体動・撮影条件・ポジショニング・その他)	
比較読影　　　　なし　　　　あり　(　　　増悪　　　不変　　　軽快)	比較読影　　　　なし　　　　あり　(　　　増悪　　　不変　　　軽快)	
右乳房
カテゴリー　　所見
　判定
　　C1　　　　腫瘤
　　C2　　　　石灰化
　　C3　　　　FAD

構築の乱れ

　　C4　　　　
　　C5　　　　リンパ節
　　N1
　　N2		左乳房
　　所見　　　　カテゴリー
　　　　　　　　　判定
　　腫瘤　　　　　C1
　　石灰化　　　　C2
　　FAD　　　　　C3

構築の乱れ

　　　　　　　　　C4
　　リンパ節　　　C5
　　　　　　　　　N1
　　　　　　　　　N2	右乳房
カテゴリー　　　所見
　判定
　　C1　　　　腫瘤
　　C2　　　　石灰化
　　C3　　　　FAD

構築の乱れ

　　C4　　　　
　　C5　　　　リンパ節
　　N1
　　N2		左乳房
　所見　　　　 カテゴリー
　　　　　　　　 判定
　　腫瘤　　　　　C1
　　石灰化　　　　C2
　　FAD　　　　　C3

構築の乱れ

　　　　　　　　　C4
　　リンパ節　　　C5
　　　　　　　　　N1
　　　　　　　　　N2	
読影日　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日
読影医師名
(自筆)	読影日　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日
読影医師名
(自筆)	

	【最終検診結果】　　　精検不要　　　　要精検　　　　マンモ要再検　　　　マンモ不適