様式第５１号（第１８条関係）
就労自立給付金決定調書	
ケース番号	対象者氏名	世帯構成	
			
決
判	  年  月  日	稟
議	所 課 指
長 長 導
　　　員	施
行		起案	 年  月  日	
						担当員		
就労自立給付金決定伺
調書のとおり決定してよろしいか。なお御決裁の上は例文により通知してよろしいか。	
就 労 自 立 給 付 金 決 定 欄	
	
	基礎額			
算定対象期間	収入充当額	算定率	積立額		

					

					
	
	積立合計額			
	
	上限額			
	
	支給額			
	
決 定 理 由	
	
支 給 日 及 び 支 給 方 法