様式第５０号（第１７条関係）

　　　　年　　　月　　　日

就労自立給付金申請書

神埼市福祉事務所長　様

申請者　住所又は居所

　　　　氏名

　　　　個人番号

下記のとおり、相違ありませんので、就労自立給付金の支給について必要書類を添えて申請します。

記

１．保護を必要としなくなった事由

２．添付書類

３．世帯構成員
氏 名	性 別	生 年 月 日	
	男 ・ 女	年　　月　　日
（　　　歳）	
	男 ・ 女	年　　月　　日
（　　　歳）	
	男 ・ 女	年　　月　　日
（　　　歳）	
	男 ・ 女	年　　月　　日
（　　　歳）	

４．公金受取口座の利用について（どちらか１つを選択してください）
　　□利用する　　　　　□利用しない
　※上記で「利用しない」を選択した場合は、原則、保護費の振込先口座へ給付金が振り込まれます。
　　なお、上記で「利用しない」を選択した場合で、かつ、保護費の振込先口座以外の口座への振込みを希望する場合は、別途お申し出ください。