様式第６号（第１５条関係）

						　　　　　年　　　月　　　日

神埼市長　様

所在地
法人名
代表者氏名	　　	　　　　　　印

神埼市障がい者等緊急時居室確保事業委託料請求書（　　　年　　月分）

請求金額　　　　　　　　　　　　　　　円

《内訳》
加算の種類	単価	実績	委託料	
緊急時受入加算	円	日		円	
職員手当加算	円	時間		円	
送迎費用加算	実費相当分		円	
合　　　計		円	

金融機関名		
店　　　名	　　　　　　　　　　店	
預金種別	普通・当座	
口座番号		
フリガナ		
口座名義人