様式第５号（第１４条関係）

神埼市障がい者等緊急時居室確保事業実績報告書（加算用）

年　　月　　日

神埼市長　様

所在地
法人名
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　印

神埼市障がい者等緊急時居室確保事業に係る緊急受入（　　　　年　　月分）を実施しましたので、下記のとおり報告します。

記

１　事業所の名称：

２　緊急利用者
緊急利用者氏名	障害福祉
サービス
受給者証番号	緊急受入の理由	利用期間
（実際に受入れた期間）	
			年　月　日：～
　　年　月　日：	
			年　月　日：～
　　年　月　日：	

３　緊急受入対応職員
職員氏名	対応日	対応時間（休憩時間）	
	年　月　日～
年　月　日	：　～　：
（　：　～　：　）	時間	
	年　月　日～
年　月　日	　　：　～　：　
（　：　～　：　）	時間	
計　　　時間
４　移送費用
※タクシーで移送された場合は、移送にかかったタクシー料金をご記入ください。
※事業所の車両で移送された場合は、移送費用換算表により算出した額をご記入ください。
移送手段	対応日	送迎開始場所(時刻)	送迎終了場所(時刻)	走行距離	料金	
	年　月　日	　　　（：）	　　　（：）	㎞	円	
	年　月　日	　　　（：）	　　　（：）	㎞	円	
	年　月　日	　　　（：）	　　　（：）	㎞	円	
走行距離計　　　　㎞　　　料金計　　　　円