様式第7号(第10条関係)
神埼市乳がん検診広域化事業償還払い申請書
令和　　年　　月　　日　
　神埼市長　　様

　令和　　年度に神埼市が実施した乳がん検診を受診し、検診費用負担金を支払いましたので、「領収書」および「必要書類※」を添えて下記のとおり申請します。

記

受診された検診に○をつけてください	検診名	負担金額	検診受診日	
	乳がん検診(一方向)	1,000円	令和　　年　　月　　日	
	乳がん検診(二方向)	1,500円	令和　　年　　月　　日	
合計	　　　　　　　　　　　　　円	

申請者(受診者)	
〒
住所
　神埼市
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　(　　　)
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	

　　今回申請した乳がん検診負担金の償還払いについては、下記の口座への振り込みを依頼します。
振込先金融機関	
金融機関名称	本・支店名	
	本店　
支店　
出張所　	
預金種目	1　普通　　2　当座	口座番号								
ふりがな
口座名義人		
※ゆうちょ銀行については、通帳のコピーを添付してください。
※お預かりした個人情報は厳重に保管し、神埼市がん検診推進事業検診費用一部負担金償還払のためのみに使用し、ご本人の承諾なしに第三者に提供することはありません。
※必要書類
　□ 生活保護世帯：生活保護証明
　□ 市民税非課税世帯：課税状況に係る承諾書