様式第6号(第10条関係)
神埼市乳がん検診広域化事業
負担金免除証明書

　神埼市乳がん検診等実施に関する費用負担金徴収条例第2条第2項に該当することを証明します。

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様　　　

生年月日　　　　S・H　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　

検診項目	
負担金	

乳がん検診	
免除	

　※受診当日において上記条例第2条第2項に該当しなかったことが確認された場合は、後日負担金を徴収します。

神埼市長

　　　有効期限：令和　　年　　月　　日	
受付・確認日付印