様式第５号（第８条関係）

神埼市地域生活支援拠点等整備事業所廃止・休止・再開届出書

神埼市長　様
年　　月　　日
	
届出者　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　	
 　神埼市地域生活支援拠点等整備事業実施要綱第８条の規定により以下のとおり届けます。	
登録
事業所	事業所名称		
	事業所番号		
	事業所所在地		
廃止・休止・再開する年月日	年　　　月　　　日	
廃止・休止・再開する理由		
現に地域生活支援拠点等整備事業にて
受け入れている者の有無	有　　・　　無	
受け入れている者に対する措置		

休止予定期間
	年　　　月　　　日から
　年　　　月　　　日まで