様式第１号（第５条関係）

神埼市地域生活支援拠点等整備事業所登録届出書

神埼市長　様
年　　月　　日
	
届出者　法人所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
法人名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　	

 佐賀市地域生活支援拠点等整備事業実施要綱第５条の規定により以下のとおり届け出ます。	
	事業所名称		
	事業所番号		
	サービスの種類		
	事業所所在地	〒　　　－	
			
	事業所連絡先	電話番号		
		FAX番号		
		E-mail		
	地域生活支援
拠点等として
担う機能	１　相談　　　　　　　　２　緊急時の受け入れ・対応
３　体験の機会・場　　　４　専門的人材の確保・養成
５　地域の体制づくり	
	開始予定年月日	　　　　　年　　月　　日	
　　添付書類：運営規程