様式第12号(第7条関係)

ひとり親家庭等医療費受給資格喪失届

年　　月　　日　　

　　神埼市長　　　　　　様

届出人　住所　神埼市　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　	
受給資格証番号	　	
受給資格喪失者	1　受給資格者全員
2　受給資格者のうち　氏名(　　　　　　　　　　　　)	

資格喪失理由	　1．他市町村に転出
　2．ひとり親家庭等でなくなった
　3．死亡
　4．児童が18歳に到達した
　5．被保険者でなくなった
　6．その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
資格喪失年月日	　　　　年　　　月　　　日	

(注)　この届は、受給資格者のすべての資格がなくなったときに受給資格証を添えて提出してください。