様式第11号(第7条関係)
ひとり親家庭等医療費受給資格変更届	

年　　　月　　　日　

　　神埼市長　　様

届出人　住所　神埼市　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　　	
受給資格証番号	　	
変更事項名	変更前	

　1．　氏名
　2．　住所
　3．　加入医療保険
　(1)　被保険者名
　(2)　保険者名
　(3)　記号番号
　(4)　付加給付の内容
　4．　受給資格の該当要件
　5．　受給資格者のうち、一部の者に係る資格喪失
　6．　その他(口座など)	　	
	変更後	
	　	
変更年月日	年　　　月　　　日　　　	
　(注)　この届には、次の書類を添えて届け出てください。
　　　　・受給資格証
　　　　・変更後の内容が確認できる書類の写し