様式第13号(第8条関係)

第号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

神埼市長　　　　　　　　印　

ひとり親家庭等医療費助成金返還通知書

　さきに支給した医療費助成金については、下記のとおり返還してください。

記

1　医療費
	
　	支給年月日	支給金額	返還金額	　	
	　　年　　月　　日	円	円		
2　返還理由

3　返還金納付期限
　　　　　　　　年　　月　　日

4　返還金納付場所