様式第10号(第6条関係)

第号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

神埼市長　　　　　　　　印　

ひとり親家庭等医療費助成金却下通知書

　　　年　　月　　日付けで申請(請求)されたひとり親家庭等医療費助成金の給付については、下記の理由により給付できないので通知します。

記

(理由)