様式第9号(第6条関係)
第号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

神埼市長　　　　　　　　印　

ひとり親家庭等医療費助成金決定通知書

　さきに申請(請求)されたひとり親家庭等医療費助成金については、条例の定めるところにより、申請(請求)額から控除額(高額療養費、付加給付額、足切額)を差し引いて決定し、下記のとおり給付することになったので通知します。

記	
　	区分	給付対象者	決定額	　	
	月分	　	　		
	月分	　	　		
	月分	　	　		
	計	　	　		
(注)決定額について不明な点は、早めに申し出てください。