様式第8号(第5条関係)
高額療養費受給状況申出書

年　　月　　日　　

　(あて先)神埼市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　　　年　　月　　日診療月以前12月間に3回以上の高額療養費の支給を受けている(支給を受けていない。)ことを申し出ます。

(支給を受けていない場合)
保険給付機関の証明
　　　年　　月　　日診療月以前12月間に3回以上の高額療養費の支給を行っていないことを証明します。

保険給付機関　住所　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　印