様式第6号(第4条関係)
ひとり親家庭等医療費受給資格証再交付申請書

年　　月　　日　

　(あて先)神埼市長

申請者　住所　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印　	
受給資格証番号	　	
再交付を受ける理由(具体的に)
　ア　破損
　イ　亡失
　ウ　その他	
(注)破損(汚損)した場合には、旧受給資格証を添えて提出してください。