様式第3号(第3条関係)
年　月　日
ひとり親家庭等医療費助成受給資格者台帳
資格取得年月日	年　　月　　日	受給者番号	　	有効期間	　　　　年　　月　　日
　　　　年　　月　　日	
資格喪失年月日	年　　月　　日	該当事由	　			
母又は父	(ふりがな)

氏名
	　	性別	生年月日	住所	電話番号　　　　　　　　　　　	
		　	　	　			
子	1
同居・別居	(ふりがな)

氏名		続柄	生年月日	喪失年月日
喪失事由	認定年月日	交付事由	有効期間	
			受給者番号	　	　	　	　	　	　	
						　				
	2
同居・別居	(ふりがな)

氏名	　	続柄	生年月日	喪失年月日
喪失事由	認定年月日	交付事由	有効期間	
			受給者番号	　	　	　	　	　	　	
						　				
	3
同居・別居	(ふりがな)

氏名	　	続柄	生年月日	喪失年月日
喪失事由	認定年月日	交付事由	有効期間	
			受給者番号	　	　	　	　	　	　	
						　				
	4
同居・別居	(ふりがな)

氏名	　	続柄	生年月日	喪失年月日
喪失事由	認定年月日	交付事由	有効期間	
			受給者番号	　	　	　	　	　	　	
						　				
加入医療保険	　　被保険者又は組合員氏名	　	続柄	　　住所	交付事由	喪失事由	
					　	　	
	保険者名	　	　　所在地			
				市町村民税の課税状況等	年度	　	
	勤務先	　	　　所在地		年度	　	
					年度	　	
	保険種別	　	　　記号　　　　　　番号	付加給付		年度	　	
						年度