様式第1号(第2条関係)
ひとり親家庭等医療費受給資格認定申請書

年　　月　　日　　　　
　　神埼市長　　　様
種別　(母子家庭・父子家庭・養育者)　　　　　　　　　　　　　
申請者　　住所　神埼市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(受給者)　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
助成対象者	氏名	続柄	生年月日	同居・別居	個人番号	
	　	　	　	同居・別居	　	
	　	　	　	同居・別居	　	
	　	　	　	同居・別居	　	
	　	　	　	同居・別居	　	
	　	　	　	同居・別居	　	
扶養義務者	氏名	続柄	生年月日	同居・別居	個人番号	
	　	　	　	同居・別居	　	
	　	　	　	同居・別居	　	
加入医療保険	保険者名	　	手当・年金等	1　児童扶養手当
　証番号(　　　　　　　　)
2　年金(遺族・障害・老齢)
　(　　　　　　　　)
3　その他	
	記号・番号	　			
	被保険者氏名	　			
	附加給付状況	有・無			
口座振込先	銀行
農協
信用金庫	支店
出張所
支所	口座番号	　	
			口座名義人	　	
事由	1　死亡　2　離婚　3　遺棄　4　生死不明　5　障害
6　拘禁　7　未婚　8　事実婚解消　9　その他(　　　)	事由の発生年月日	
		年　　月　　日　　	
同意書
　　　　資格認定(更新)又は助成額の決定に関して、課税資料及び保険者に高額療養費の支給状況等を確認することに同意します。
　　　　　　　年　　　月　　　日
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　　　	
※所得	　	本人	扶養義務者(　　　　　　)	
	扶養人数	　人(老人　人・特扶　　人)	　人(老人　人・特扶　　人)	
	総所得額(　　年度)	円	円	
	養育費	円	円	
	控除額	円	円	
	控除後所得額	円	円	
	所得制限限度額	円	円	
※決定欄	審査結果	1　認定　2　所得超過(本人・扶養義務者)　3　却下(　　　)	
	受給者番号	　	
	認定年月日	年　　　月　　　日	
※欄は、記入しないでください。

別紙1
母子家庭　
父子家庭　	であることの申立書及び証明書	
　私は、神埼市ひとり親家庭等医療費の助成に関する条例第　　条第　　号に定める母子家庭の母(父子家庭の父)である旨下記のとおり申し立てます。

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　	
母子(父子)家庭となった時期	　　　　年　　　　月　　　　日	
母子(父子)家庭となった原因	1　配偶者と死別
2　配偶者と離婚
3　配偶者が生死不明
4　配偶者が遺棄
5　配偶者が海外在住
　(扶養不可能な場合)
6　配偶者が疾病
　(長期間労働能力欠如)
7　配偶者が長期拘禁
8　婚姻によらない母	　　　　年　　月　　日以降	
監護している20歳未満の子	続柄	氏名	生年月日	学校学年又は職業	別居の場合は住所	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
　上記申立てのとおり相違ないことを証明します。
　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　地区民生(児童)委員
氏名　　　　　　　　印　
　(あて先)神埼市長