様式第１号（第２条関係）
神埼市営住宅入居申込書
(　公営　・　若者　)　○で囲む
希望住宅		ふりがな		
		氏　　名	
	
現住所		連絡先
(電話)	（自宅）	
			（携帯）	
勤務先	所在地	　	受付印	
	名称	　	　	
入居予定者	氏名	続柄	生年月日	年齢	職業	年間所得額		
	１	本人	・　・　・	　	　			
	２	　	・　・　・	　	　			
	３	　	・　・　・	　	　			
	４	　	・　・　・	　	　			
	５	　	・　・　・	　	　			
	６	　	・　・　・	　	　			
連帯保証人	氏名	

	現住所	　	　	
	（自宅）電話番号	　	　	
	生年月日	　	　	
	職業	　	　	
	勤務先	　	　	
	（勤務先）電話番号	　	　	
	申込人との関係			
	年間所得額	　	　	
現在の居住状況	１　住宅以外の建物
２　借家、借間
３　社宅、官舎等
４　公営住宅
５　他の世帯と同居	困窮状況	１　不良住宅である。　　　　　　２　狭い。（１人当たり　　　畳）
３　家賃が高い。（　　　　　　　円）……別紙に証明をもらうこと。
４　立ち退き要求を受けている。…………別紙に証明をもらうこと。
５　転勤・遠距離通勤　　　　　　６　世帯分離したい。
７　結婚予定（　　月　　日挙式予定）…別紙に証明をもらうこと。	
	６　その他（現在居住している世帯構成・間取り等を記載してください。）		８　その他（申込理由等について、詳細に記載してください。）

　上記のとおり市営住宅に入居を申込みます。なお、この申込書の記載内容が事実と相違するとき又は申込人若しくは同居しようとする親族が暴力団員であるときは、申込みに関する一切の権利を放棄し、入居決定後に入居者又は同居者が暴力団員であることが判明したときは、速やかに住宅を明け渡すことを誓約します。
　また、申込人若しくは同居しようとする親族が暴力団員であるか否かを確認するため、神埼警察署に照会がなされることに同意します。
年　　月　　日　
　神埼市長　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申込人氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

現住所位置図（北を上にして、分かりやすく書いてください。）	
申込者の主な資格
１　現に同居し、又は同居しようとする親族（婚姻の届出をしないが、事実上婚姻関係と同様の事情にある者その他婚姻の予約者を含む。）があること。
２　現に住宅に困窮していることが明らかであること。
３　収入基準に適合した者であること。	
連帯保証人の主な資格
１　原則として九州内（なるべく神埼市内）に居住している者で独立の生計を営み、申込人と同程度以上の収入を有する者で、市長が適当と認めたものでなければならない。	
添付書類

１　収入申告書及び過去２年間（本人及び同居人）の収入の証明書（市町村発行の所得課税証明書等）。同居者で無職の人も所得課税証明書を添付
　　ただし、申込みが１～５月の場合（市町村が前年の所得を証明できない時期）は、前々年の所得課税証明書又は収支明細書
２　市町村税を滞納していないことを証する書類（課税された市町村で交付を受ける。）
３　住民票謄本（特別に「戸籍の表示」「続柄」が必要）
４　結婚予定者は、仲人及び双方の親の婚約証明書（実印を押印し、印鑑証明書を添付）
５　結婚等により仕事を辞める場合は、退職証明書