様式第１号（第４条関係）

年　　月　　日

神埼市長　　　　　　　　　　様

申込者　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

空き家・空き地バンク制度登録申込書

神埼市空き家・空き地情報登録制度実施要綱に定める制度の趣旨等を理解し、同要綱第４条第１項の規定により、空き家・空き地バンク制度への登録を申込みます。

１　契約交渉に関わる全てについて、仲介業者に仲介等を依頼します。併せて、仲介業者への情報提供を承諾します。

２　登録内容は、別紙空き家・空き地バンク制度登録カード（第２号）記載のとおりです。

注１）市では、情報提供や必要な連絡調整等は行いますが、「所有者等」と「利用希望者」間で行う物件の売買、賃貸借等に関する交渉、契約等に関しての仲介行為は行いません。仲介等は仲介業者が行います。なお、仲介等に係る費用については、宅地建物取引業法（昭和27年法律176号）第46条第1項の規定による額となります。

注２）個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）及び神埼市個人情報保護法施行条例（令和4年神埼市条例第11号）の趣旨に基づき、申込みされた個人情報は、本制度の目的以外に利用いたしません。