様式第１０号（第１４条第２項関係)

年　　月　　日　　

　神埼市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
(団体の場合は、団体名及び代表者名)　　

神埼市ハッピーシルバーサロン補助金（概算）交付請求書

　神埼市ハッピーシルバーサロン補助金交付要綱第１４条第２項の規定により、関係書類を添えて下記のとおり請求します。

記

1	補助事業の名称
□	ハッピーシルバーサロン
□	他孫クラブ
2　補助金の請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　　　　　内訳　　確定額　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　交付決定額　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　既交付額　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　残額　　　　　　　　　　　　　　　円
3　振込先
金融機関名	　	
預金種別	　	
口座番号	　	
名義(ふりがな)