様式第5号(第14条関係)
(表)
部分休業承認請求書
　(任命権者)
　　　　　　　　　　　様

　下記のとおり部分休業の承認を請求します。	年　　月　　日

請求者　所属名　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印	
1　請求に係る子	氏名	　	
	続柄等	　	
	生年月日	　　　　　　年　　月　　日生	
2　請求期間及び時間	期間	時間	
	年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　　)	午前　時　分～　時　分
午後　時　分～　時　分	
	年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　　)	午前　時　分～　時　分
午後　時　分～　時　分	
3　備考	　	
(注)　1　この請求書には、請求に係る子の氏名、請求者との続柄等及び生年月日を証明する書類(医師又は助産師が発行する出生(産)証明書、母子健康手帳の出生届出済証明書、官公署が発行する出生届受理証明書又は養子縁組届受理証明書、事件が係属している家庭裁判所等が発行する事件係属証明書、児童相談所長が発行する委託措置決定通知書又は証明書、住民票謄本等のいずれか)を添付すること(写しでも可)。
　　　2　部分休業の承認が、職員からの申請に基づき取り消された場合は、その旨を裏面に記入すること。
　　　3　「1　請求に係る子」欄の「続柄等」には、請求に係る子が育児休業法第2条第1項において子に含まれるものとされる者に該当する場合は、その事実について記入すること。
　　　4　該当する□には、レ印を記入すること。

(裏)
年月日	休業の承認を取り消された時間	時間数	請求者印	直接監督責任者印	所属長印	備考	
	午前	午後						
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　分	　	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間　分