様式第2号(第5条関係)
養育状況変更届

　　(任命権者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　様

所属名　　　　　　　　　　　　　　　

職名　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　印　
	
　次のとおり	育児休業
育児短時間勤務
部分休業	に係る子の養育の状況について変更が生じたので届け	
出ます。

　1　届出の事由
　　□　育児休業等に係る子を養育しなくなった
　　　□　同居しなくなった　□　負傷・疾病　□　託児できるようになった
　　　□　その他(　　　　　)
　　□　育児休業等に係る子が死亡した
　　□　休業に係る子と離縁した
　　□　育児休業等に係る子との養子縁組が取り消された
　　□　休業に係る子との親族関係が特別養子縁組により終了した
　　□　育児休業等に係る子についての民法第817条の2第1項の規定による請求に係る家事審判事件が終了した
　　□　育児休業等に係る子との養子縁組が成立しないまま児童福祉法第27条第1項第3号の規定による措置が解除された
　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　2　届出の事由が発生した日
　　　　　　　　年　　月　　日

(注)該当する□にはレ印を記入すること。