様式第６号（第６条関係）
番　　　号
年　　月　　日

神埼市長　様

住　　　所　　　　　　　　　　　
団　体　名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印

令和　　　年神埼市国営造成施設管理体制整備促進事業補助金交付請求書

　　　年　　　月　　日付け　　第　　　　号で額の確定の通知があった国営造成施設管理体制整備促進事業補助金として、下記金額を交付されるよう神埼市補助金等交付規則及び神埼市国営造成施設管理体制整備促進事業補助金交付要綱の規定により請求します。

記

請　　求　　額　　金　　　　　　　　　　　円

内　訳
地区名	土地改良区名	事業費	交付決定額	交付済額	額の決定額	今回請求額	残額	備考	

									
									
計									
（注）精算払いの場合の様式である。