様式第１号（第５条関係）
第　　　号
年　月　日

　神埼市長　　　　　　様

	所在地
氏名又は名称
代表者名		

年度神埼市生活交通路線維持費（三瀬神埼線）補助金交付申請書

年度神埼市生活交通路線維持費（三瀬神埼線）補助金の交付を、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

１　交付を受けようとする補助金の額
運行系統数	補助対象経費	補助金の額	
	千円　	千円　	

２　事業期間
　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日

３　補助金の交付を受けようとする理由

４　申請路線の損益見込み概要
補償対象期間の損益状況	乗合バス事業	
	営業収益	円	ワンコイン差額収益(イ)	円	営業外収益	円	経常収益(ロ)	0　円	
	営業費用	円		　　－	営業外費用	円	経常費用(ハ)	0　円	
	営業損益	0　円	－	営業外損益	0　円	経常損益	0　円	
	経常収支率	♯DIV/0! ％	

５　補助対象経費の内訳
負担率
[運行距離に占める市町別割合]
（A）	車両リース・修繕料
[費用×50%]（ニ）	ワンコイン運賃差額負担
[400円×人数]（イ）	経常費用
[{(ハ)-<(ニ)×2>}×(A)]
(ホ)	国県補助額
[補助×(A)]
(ヘ)	経常収益
[(ト)＝(ロ)×(A)]	
％	円	円	円	円	円	
	補助対象経費
(ニ)＋(ホ)－(ヘ)－(ト)
※千円未満切捨	
	千円