様式第9号(第11条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(登録建築士⇒受託者)
令和　年　　月　　日
(受託者)
一般社団法人
　佐賀県建築士事務所協会　様
住所： 　　　　　　　　　　　　　　　　　
会社名： 　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名：　　　　　　　　　　　　　　　印　　
連絡先： 　　　　　　　　　　　　　　　　　

請求書

　神埼市木造住宅耐震診断派遣事業による耐震診断が完了しましたので、要綱第11条に基づき耐震診断結果の受領書を添えて、業務報酬を請求します。

1．請求金額
金額	￥	　	0	0	0	0	円	

2．口座情報
金融機関	銀行　	本店　	
	金庫　	支店　	
	農協　	支所　	
口座の種類	□普通　　　　　　□当座	
口座番号	　	
フリガナ	　	
口座名義人