様式第8号(第10条関係)　　　　　　　　　　　　(登録建築士⇒申込者⇒登録建築士⇒受託者⇒市)
令和　年　　月　　日
(登録建築士)

　　　　　　　　　　様

(申込者)　　　　　　　　　　　　　　　　
印　　

耐震診断結果の受領書

令和　　年　　月　　日　第　派遣―　　　号　付けで派遣決定のあった下記の住宅の耐震診断結果について、耐震診断が完了し、登録建築士より耐震診断結果の説明を受け、報告書一式を受取りました。

1．申込者
住所	〒　　　―	
フリガナ	　	
氏名	　	

2．対象住宅
住宅の所在地	　	

3．耐震診断結果の説明を行った登録建築士
登録建築士	(事務所名)	　	
	(所在地)	　	
	(氏名)	　	(登録番号)	　	
	(連絡先)