様式第6号(第10条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(登録建築士⇒受託者⇒市)
令和　年　　月　　日
(受託者)
一般社団法人
　　　　　　佐賀県建築士事務所協会　様　　　　　　　(登録建築士)
印　　

派遣事業完了報告書

令和　　年　　月　　日　第　派遣―　　　号　付けで派遣決定があった神埼市木造住宅耐震診断派遣事業について、耐震診断が完了しましたので、要綱第10条に基づき報告します。

1．申込者
フリガナ	　	
氏名	　	

2．対象住宅
住宅の所在地	　	

3．耐震診断の結果
耐震診断の評点	耐震評価区分	診断結果	
　	　	　	

4．図面の有・無
図面の有・無	□有　　　　　　□無	

5．添付書類
　□耐震診断結果の報告書一式

　神埼市長　　　　　　　　　　様
(受託者)　　　　　　　　　　　　　　　　
一般社団法人　　　　　　　　　　　　　　
佐賀県建築士事務所協会　　印　　

　　令和　年　　月　　日　で報告があった神埼市木造住宅耐震診断派遣事業の耐震診断結果について、内容を審査した結果、適当と認めましたので報告します。