様式第3号(第5条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(市⇒申込者)

建　　　　第　　　　　　　号
令和　　年　　　月　　　日
(申込者)
　　　　　　　　　　　様
神埼市長　　　　　　　　　　印　　　

耐震診断派遣対象外通知書

　令和　年　　月　　日付けで神埼市木造住宅耐震診断派遣事業の申込みがあった下記の住宅について、審査の結果、本事業の対象外と判断しましたので、要綱第5条の規定に基づき通知します。

1．申込者
住所	〒　　　―	
フリガナ	　	
氏名	　	
連絡先	(電話番号)
　　　　　―　　　　―	(携帯番号)
　　　　　―　　　　―	

2．対象住宅の概要　　※申込書の記載内容による
住宅の所在地	　	
構造・規模	■木造一戸建て
□平屋　□2階建て　□3階建て
延床面積　　　　　　　　　　　　m2	
着工年月日	　　　□明　□大　□昭　　　　　年　月頃
　　　　　増築の有無：□有　　□無
　　　　　増築した年：　　　　　年頃
　　　　　増築の概要：	

3．対象外となる理由
理由