様式第2号(第5条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(市⇒受託者)

派遣依頼書
建　　　　第　　　　　　　号
令和　　年　　　月　　　日

(受託者)
一般社団法人
　　　佐賀県建築士事務所協会　　　　様
神埼市長　　　　　　　　　　印　　　

　令和　年　　月　　日付けで、神埼市木造住宅耐震診断派遣事業の申込みがあった下記の住宅について、審査の結果、本事業の対象と判断しましたので、要綱第5条の規定に基づき登録建築士の派遣を依頼します。

1．申込者
住所	〒　　　―	
フリガナ	　	
氏名	　	
連絡先	(電話番号)
　　　　　―　　　　―	(携帯番号)
　　　　　―　　　　―	

2．対象住宅の概要　　※所有者等が自ら居住する木造一戸建て住宅が対象です。
住宅の所在地	　	
構造・規模	■木造一戸建て
□平屋　□2階建て　□3階建て
延床面積　　　　　　　　　　　　m2	
着工年月日	　　　□明　□大　□昭　　　　　年　月頃
　　　　　増築の有無：□有　　□無
　　　　　増築した年：　　　　年頃
　　　　　増築の概要：	

3．その他　　　※「あり」に記載されている場合は、記載された登録建築士を優先にお願いします。
知り合い等の登録建築士の有無	□あり	(事務所名：　　　　　　　　　　　　　　　)
(氏名：　　　　　　　　　　　　　　　)	□なし