様式第1号(第4条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(申込者⇒市)

耐震診断派遣申込書
令和　年　　月　　日

1．申込者
住所	〒　　　―	
フリガナ	　	
氏名	　	印	
連絡先	(電話番号)
　　　　　―　　　　―	(携帯番号)
　　　　　―　　　　―	

2．対象住宅の概要　　※所有者等が自ら居住する木造一戸建て住宅が対象です。
住宅の所在地	　	居住者について	□申込者が住んでいる
□上記以外　　…対象外となります
　(空き家、他者が住んでいるなど)	
構造・規模	■木造一戸建て
□平屋　□2階建て　□3階建て
延床面積　　　　　　　　　　　m2	所有者との関係	□本人
□上記以外　…窓口でご確認ください
(所有者との続柄：　　　　　)	
着工年月日	　　□明　□大　□昭　　年　月頃
　　　　増築の有無：□有　　□無
　　　　増築した年：　　　　　年頃
　　　　増築の概要：	住宅の形態	□専用住宅
□上記以外　　…対象外となります
　　(店舗等との併用住宅など)

3．確認事項
図面の有無	□あり　　　□なし	確認通知書の有無	□あり　　　□なし	
知り合い等の登録建築士の有無
※必ずしも記入された方を派遣できるとは限りません。	□あり	(事務所名：　　　　　　　　　　　　　　)
(氏名：　　　　　　　　　　　　　　　)	□なし	
添付書類	□付近見取図(対象住宅とその周辺を示した地図)
□確認通知書の写し(ある場合)
□住宅の所有者が分かる書類(建物の登記事項証明書)
□誓約書(この裏面に記名・押印をお願いします。)
□市税等の滞納がないことが分かる書類(完納証明書)
□外観写真(現状の外観の写真を2～3面程度)	
　　　　※裏面が誓約書になっています。内容を確認し、記名・押印をお願いします。

誓約書

　私は、下記の事項について誓約します。
　なお、神埼市が必要な場合には、佐賀県神埼警察署に照会することについて承諾します。
また、照会で確認された情報は、今後、私が神埼市と行う他の契約等における身分確認に利用することに同意します。

記

1　自己又は自社の役員等が、次のいずれにも該当する者ではありません。
(1)　暴力団(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)第2条第2号に規定する暴力団をいう。以下同じ。)
(2)　暴力団員(同法第2条第6号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。)
(3)　暴力団員でなくなった日から5年を経過しない者
(4)　自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって暴力団又は暴力団員を利用している者
(5)　暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなど、直接的若しくは積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者
(6)　暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者
(7)　暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者

2　1の(1)から(7)に掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。

令和　年　　月　　日
　　神埼市長　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　〔法人、団体にあっては事務所所在地〕
　住所：

　　　　　　　　　　　　〔法人、団体にあっては法人・団体名、代表者名〕
(フリガナ)
　氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　生年月日：　　　　□明治　□大正　□昭和　□平成　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　性別：　　　　　　　　　　　　　　　　□男　　　　　□女