別記様式（第６条関係）
神埼市認知症高齢者等事前登録申請書

記入日　　　　年　　月　　日　
申請者	ふりがな		
	氏名	　　㊞　　　	男・女	
	本人との関係	本人・配偶者・子・兄弟姉妹・姪甥・孫・その他（　　　　　　　）	
	住所		
	連絡先	自宅　　　(　　　)-(　　　)-(　　　)　
携帯電話　(　　　)-(　　　)-(　　　)
電子メールアドレス　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
本人情報	ふりがな		
	氏名		男・女	
	生年月日	　　　　　　年　　　　　月　　　　　　日（　　　歳）	
	住所	神埼市	
	連絡先	自宅　　　(　　　)-(　　　)-(　　　)　
携帯電話　(　　　)-(　　　)-(　　　)　
電子メールアドレス　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	世帯区分
該当区分に☑	□一人世帯　　□二人以上の６５歳のみの世帯　　□施設入所
　　　　　　　□二人以上の障がい者のみ世帯　　□その他
　　　　　　　□その他二人以上の世帯	
	身長	cm　	体型	太め・普通・やせ気味	
	髪型	色　（　　　　　　　）
長さ（　　　　　　　）	眼鏡等	有・無
特徴（　　　 ）	
	その他の特徴	
	
	写真	※本人の写真を、次のいずれかの方法により提出してください。
□写真を持参
□電子メールに送付（送付先：　　　　　　　　　　　　　　　）	
	保護時など対応に注意する必要がある事項	

申請者以外の
緊急連絡先	ふりがな		
	氏名		男・女	
	本人との関係	配偶者・子・兄弟姉妹・姪甥・孫・その他（　　　　　　　）	
	住所		
	連絡先	自宅　　　(　　　)-(　　　)-(　　　)　
携帯電話　(　　　)-(　　　)-(　　　)　
電子メールアドレス　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
同意書

「神埼市認知症高齢者等事前登録制度」の趣旨を理解し、捜索等に必要な場合に備え、登録申請書に係る情報及び本人の写真を事前に神埼市に登録すること、また神埼警察署へ情報を提供することに同意します。さらに、捜索の必要がある場合、下記の関係機関に必要な範囲で情報を提供することに同意します。
なお、登録者に変更があった時は、神埼市へ連絡します。

（情報提供範囲）
　□神埼市地域包括支援センター及び神埼市北部地域包括支援センター・神埼市南部地域包括支援センター
　□神埼市見守りネットワーク事業登録事業者

年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　

申請者氏名　　　　　　　　　　　　㊞　　
（続柄　　　　　　）

写真貼付欄
※写真の裏面に氏名をご記入ください。

※神埼市処理欄
受付日	台帳登録	台帳削除	
		受付日	削除理由	

受付者：	済　・　未
　登録者：　　　	

受付者：	□身体機能低下
□転出
□死亡
□その他
（　　　　　　　　）	
	警察署への情報提供			
	済　・　未
取扱者：