様式第６号（第１０条関係）

      年    月    日

神埼市長

（申請者）　住  所
 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏  名                ㊞

神埼市危険ブロック塀等除去費補助金工事廃止（中止）届

        年   月   日付　第   号で補助金交付決定通知を受けた神埼市危険ブロック塀等除去費補助金工事については、下記のとおり廃止（中止）したいので、届け出ます。

記

１  補助対象ブロック塀等の所在地　　神埼市

２  廃止（中止）の理由