様式第４号（第９条関係）

   年    月    日

神　埼　市　長

（申請者）住  所
氏  名                   ㊞

神埼市危険ブロック塀除去費補助金変更承認申請書

        年    月  日付け        第      号で補助金交付決定通知を受けた危険ブロック塀等除去工事の内容を下記のとおり変更したいので、関係書類を添えて申請します。

記

１  補助対象ブロック塀等の所在地　　神埼市

２  変更の内容

３  変更の理由