様式第１号（第６条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    年    月    日

神　埼 市  長

申請者  住  所
氏  名                ㊞

神埼市危険ブロック塀等除去費補助金交付申請書

神埼市危険ブロック塀等除去費補助金交付申請書交付要綱第６条第１項の規定により、補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。この申請書及び添付書類に記載の事項は、事実に相違ありません。

記

１  補助申請額                   円

２　工事場所   　　神埼市      
                               
３  除去するブロック塀等の種類（該当するもの□に✓を入れる。）
種類  □コンクリートブロック  □コンクリートパネル  □石材
 　　　□その他（         　　　　　   ）
  　高さ                ｍ 
    長さ                ｍ 

４  除去工事の概要
（１）施工業者    業 者 名                                               
                  所 在 地                                               
                  電話番号                                               
（２）予定工期        年    月    日  ～     年    月    日
（３）補助対象工事費              円